Medicamentos para obesidade: quando são recomendados

Com  a correta indicação, é possível perder até 13,95% 8 do peso inicial em apenas seis meses de uso do dispositivo. Saiba mais sobre esse tipo de tratamento

A obesidade é hoje um dos principais problemas de saúde global. E quem diz isso é a própria Organização Mundial de Saúde (OMS): atualmente, uma em cada oito pessoas tem esse diagnóstico no mundo^[1]. Dados de 2022 mostram que o percentual de adultos com sobrepeso ou obesos dobrou de 1990 para cá e esse número quadruplicou entre os adolescentes^[2]. Tudo isso alerta para a necessidade de uma ação multidisciplinar tanto para a prevenção como para o tratamento eficaz desta que é uma doença crônica - e, portanto, incurável - e complexa. Se nada for feito, os riscos para a saúde de crianças, adolescentes e adultos são gigantescos, alerta a OMS, inclusive com altas taxas de mortalidade.

Aqui no Brasil, o cenário da obesidade é ainda mais grave. Dados do Mapa da Obesidade feito pela Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso) mostram que  um em cada cinco brasileiros tem o diagnóstico confirmado pelo índice de massa corporal (IMC) acima de 30 kg/m²- lembrando que IMC entre 25 e 29 kg/m² já configura sobrepeso e um IMC acima de 40 kg / m² significa obesidade mórbida^[1]. E diante do aumento da prevalência nos últimos anos, as possibilidades terapêuticas de tratamento também cresceram, entre elas as intervenções cirúrgicas e procedimentos endoscópicos, como o balão intragástrico.

Utilizado há mais de 20 anos* , o balão ORBERA® foi um dos pioneiros no país, e é indicado, com aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), como uma ferramenta de auxílio para o emagrecimento de adultos com obesidade, isso é com IMC ≥30 kg/m², [Renata Ar1] e que já tentaram outros métodos para a perda de peso[1]. E, segundo o I Consenso Brasileiro de Balão Intragástrico[2], designado a partir dos dados de 41.863 pacientes, a porcentagem média de perda de peso com o procedimento foi de 18,4% em seis meses, com uma taxa de eventos adversos de apenas 2,5%, sendo as mais comuns a hiperinsuflação do balão (0,9%) e a desinsuflação (0,8%), ou seja, o balão encher demais ou murchar dentro do estômago.

Além disso, uma meta-análise realizada com pacientes obesos que fizeram uso do balão intragástrico demonstrou que essa perda do peso melhora até mesmo outras doenças nos pacientes, como a gordura do fígado, em 79,2% dos casos^[6]

O uso do balão na prática clínica 

Jimi Scarparo, médico endoscopista e cirurgião do aparelho digestivo, utiliza o balão em seus pacientes desde 2008, com ótimos resultados: “Em minha prática clínica, mais de 80% dos pacientes têm resultados considerados satisfatórios [com 15% ou mais de perda de peso inicial]. Entre as pessoas que não vão ter um bom resultado e aquelas que também não se adaptam com uma prótese no estômago calculo que sejam 3% dos pacientes”, revela o especialista, que é membro da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED), da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), além de atuar como diretor técnico da Clínica Scarparo  - Tratamento da Obesidade.

^{Segundo o especialista, a indicação por esse tipo de intervenção é feita especialmente para aqueles pacientes que têm peso excessivo e que já tentaram métodos mais conservadores, como uso de medicamentos, dietas e exercícios físicos. “São pessoas que precisam perder uma quantidade de peso que seria muito difícil de atingir sozinhas, mas que ainda não possuem a indicação de uma intervenção radical como uma cirurgia bariátrica”, resume.} 

Para quem o balão é mais indicado?

Scarparo define que o paciente ideal para o procedimento apresente sobrepeso ou obesidade grau I. E não há uma restrição de idade para o uso do balão. “Temos realizado o implante do balão em adolescentes, bem como num público mais senil. E, embora os pacientes mais velhos tenham um metabolismo mais lento por causa da idade, costumam conquistar resultados melhores, pois são mais responsáveis com o protocolo do tratamento, que inclui seguir uma dieta planejada por nutricionista e a prática de atividades físicas, entre outras ações”, revela.

Vale lembrar que esse tipo de intervenção não altera funções metabólicas do organismo, senão aquelas do trato digestivo, e que as evidências científicas que analisaram nove ensaios clínicos randomizados, ou seja, com grupos de pessoas escolhidos aleatoriamente, e somando um total de 395 pacientes indicam que o procedimento endoscópico é seguro, bem como o balão utilizado no método^[1]. “Nós, médicos, devemos sempre tranquilizar e dar o suporte necessário ao paciente com obesidade, mostrando que os benefícios da perda de peso são muito superiores a qualquer risco que ele corra com o uso do balão”, orienta Scarparo.  

Queixas mais frequentes - e como gerenciá-las

O médico destaca, entre as queixas mais comuns, sintomas como náuseas, vômitos e cólicas, tudo provocado pela presença de uma prótese de silicone preenchida com um líquido e enclausurada dentro do estômago - o balão: “85% das pessoas vão sentir esse tipo de desconforto por 3 a 5 dias e uns 10% por mais tempo. Somente 5% dos pacientes terão poucos sintomas ou serão assintomáticos.”

Para aplacar os sintomas descritos, é comum que o médico indique o uso de medicamentos orais [entre eles antinauseosos, antiespasmódicos, antieméticos e analgésicos] nos primeiros cinco dias após o procedimento, o que ajuda a reduzir a taxa de retirada precoce do balão. Ainda assim, Scarparo calcula que cerca de 3% dos pacientes vão optar por encerrar o tratamento logo nos primeiros dias. 

Por isso, o especialista conclui que o maior responsável pelo bom resultado do tratamento é o próprio paciente. “Quanto mais ele se engajar no protocolo proposto, mais chances de perda de peso ele terá. Já tive pacientes que perderam mais de 40% do peso total e tive pacientes que engordaram mesmo com o uso do balão. Portanto, é importante ressaltar que, mesmo eficaz, o tratamento pode ser completamente sabotado pelo próprio paciente”, finaliza.

A cirurgia revolucionou a medicina ao promover um tratamento eficaz, seguro e sustentado para pacientes com obesidade grave que antes sequer tinham opções terapêuticas. E, desde então, seus resultados são sustentáveis

As primeiras cirurgias bariátricas realizadas no mundo eram bastante eficientes para que o paciente atingisse o peso desejado. No entanto, as técnicas de desvios intestinais usadas largamente nos anos 1950 nos EUA e na Europa, chamadas técnicas disabsortivas, tinham um importante efeito colateral: a desnutrição causada pelas alterações metabólicas.¹ E isso precisava mudar para evitar as muitas complicações nutricionais que o paciente enfrentaria ao longo dos anos.

O primeiro estudo a avaliar os resultados desses procedimentos foi o SOS – Swedish Obese Study – que, no começo dos anos 2000, publicou os dados de um acompanhamento feito por 15 anos com 4.047 pacientes obesos. Parte deles (2.010 pacientes) se submeteu à cirurgia bariátrica com a técnica bypass gástrico nos anos 1990 e o restante (2.037 pessoas) fez parte do grupo controle, recebendo tratamento convencional para a obesidade. Como resultado, o grupo operado demonstrou uma perda de peso sustentada acima de 25% do peso total, passados dez anos do procedimento, enquanto no grupo controle esse valor ficou em 2% ^2.

^{Anna Carolina Batista Dantas, médica cirurgiã do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e com atuação em Cirurgia Bariátrica, deixa claro que, antes da cirurgia bariátrica, as opções de tratamento para obesidade, sejam invasivas ou medicamentosas, eram raras. “Havia poucos medicamentos, com resultados ruins para a perda de peso e com muitos efeitos colaterais. O grande impacto da cirurgia bariátrica foi, a meu ver, promover uma maior consciência da obesidade, como uma doença crônica, grave e de difícil tratamento”, resume ela, que também é membro da Comissão Científica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), biênio 2023-24}

^{A bariátrica, portanto, foi uma cirurgia revolucionária por promover um tratamento eficaz, seguro e sustentado para pacientes com obesidade grave [IMC acima de 40 kg/m²] que antes dela sequer tinham opções terapêuticas, como relata a médica. “As medicações antigas promoviam uma perda de 5% do peso inicial, sem causar muito impacto em outras doenças associadas. A cirurgia bariátrica, por sua vez, levava a uma perda sustentada de mais de 30% do peso inicial ao longo dos anos, sempre associada ao melhor controle da hipertensão, do diabetes e da gordura no fígado”, compara.}

^{Quem mais se beneficia da cirurgia bariátrica?}

^{Logo no início das cirurgias bariátricas, foi criado um Consenso com diretrizes para sua indicação. “O Consenso de 1991 para a normatização da Bariátrica recomendava a realização da cirurgia para pessoas com IMC maior que 40 ou maior que 35, quando a obesidade estivesse associada a outras comorbidades, como o diabetes, por exemplo. Mas agora nós sabemos, baseado em grande número de estudos científicos, que a cirurgia bariátrica traz benefícios já para pacientes com IMC acima de 35 e até para pessoas com IMC maior que 30, que tenham doenças metabólicas como diabetes não controlada”, conta Anna Carolina.}

A partir desses entendimentos, um consenso novo foi lançado no final de 2022 pela Federação Mundial de Cirurgia Bariátrica (IFSO) e pela Sociedade Americana (ASMBS) com essas novas recomendações ³

^{Evolução e atualização das técnicas}

^{Não foi apenas a indicação para a cirurgia bariátrica que mudou nas últimas décadas, as abordagens cirúrgicas também evoluíram muito - e continuam a evoluir com a introdução da robótica, por exemplo - para trazer mais qualidade de vida ao paciente. “Hoje existe uma gama de novas técnicas possíveis, mas que ainda requerem validação científica e acompanhamento de longo prazo. É por isso que, mesmo com essa evolução técnica, as cirurgias bariátricas mais realizadas no Brasil e no Mundo ainda são o bypass Gástrico em Y-de-Roux e a Gastrectomia Vertical (Sleeve)”, explica a médica.}

^{A cirurgia bariátrica que se popularizou nos anos 1990 não existe mais e, em seu lugar, graças ao avanço tecnológico da laparoscopia nos anos 2000 e a padronização da técnica no ensino e no treinamento da cirurgia, foi observado um aumento da segurança e melhoria dos resultados. “O Brasil se destaca no ensino do bypass gástrico em vários centros especializados, promovendo acesso ao tratamento cirúrgico da obesidade com qualidade e segurança”, reforça Anna Carolina.}

^{Além do bypass, nos últimos 15 anos, houve um grande avanço da técnica sleeve (gastrectomia vertical), que rapidamente se popularizou e hoje é a mais realizada no mundo, com exceção do Brasil. Isso permitiu que mais cirurgiões oferecessem opções de tratamento aos seus pacientes.}

A vez da endoscopia bariátrica

“Durante os últimos dez anos, o maior salto no tratamento da obesidade foi certamente a endoscopia bariátrica, que pode ser aliada no preparo pré-operatório dos pacientes, no tratamento das complicações da cirurgia bariátrica e, mais recentemente, no tratamento do reganho de peso, com muita tecnologia e de forma minimamente invasiva⁴”, lista a médica.

Além desses usos, a endoscopia bariátrica tem sido usada com segurança e eficácia como uma opção de tratamento para casos de sobrepeso e obesidade menos graves, principalmente em pessoas com IMC entre 27 e 35 kg/m², seja com o uso do balão intragástrico ou com a gastroplastia endoscópica.

Soluções contra o reganho de peso

A literatura demonstra que a cirurgia bariátrica tem um resultado excelente ao longo dos anos, com perda sustentada de 30% do peso inicial na maioria dos pacientes. Entretanto, é sabido que cerca de 10 a 15% dos pacientes podem voltar a ter obesidade por causa do reganho de peso.

“É importante ressaltar que pequenas oscilações no peso durante o tratamento são esperadas e que ganhar 5 quilos após a bariátrica não configura o chamado reganho de peso. Para isso, é necessário que haja um ganho importante do peso perdido, considerando-se de forma geral; é algo como recuperar mais de 50% do peso que se perdeu com a cirurgia”, descreve Anna Carolina, lembrando que há também alguns casos de perda insuficiente de peso com o procedimento, ou seja, menos quilos do que o esperado.

De forma geral, considera-se recidiva da obesidade se o paciente perdeu menos que 20% do seu peso total ou se reganhou peso e agora está 20% acima do peso em relação ao pré-operatório.

As opções de tratamento para reganho de peso têm avançado muito nos últimos anos, especialmente com a chegada de novas medicações como os análogos de GLP-1, como a semaglutida e a tirzepatida, e o tratamento endoscópico. “As evidências científicas mostram que ambas as opções têm perdas de peso modestas, com cerca de 10% do peso inicial, e requerem tratamento continuado, seja uma manutenção contínua da medicação ou novas sessões do procedimento endoscópico”, elucida a médica.

É por isso que há ainda mais uma opção, a cirurgia revisional5. “Essa escolha tem crescido entre os pacientes, mas ainda com indicações específicas e maior risco de complicações em relação à primeira bariátrica. Nos Estados Unidos, cerca de metade das cirurgias revisionais são realizadas por Doença do Refluxo após o Sleeve”, conclui.

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^{ENDO - 1982806 – AA – Saber da Saúde}

Por Dr. Vítor Ottoboni Brunaldi

O número de pessoas adentrando nas faixas de peso que configuram obesidade (índice de massa corpórea – ou IMC, maior que 30) cresce ano após ano. Já sabemos, há bastante tempo, que esta doença crônica (ou seja, que não tem cura – apenas controle) está muito relacionada com diversas outras doenças potencialmente graves como pressão alta, diabetes, colesterol alto (dislipidemia), infartos, derrames (acidentes vasculares cerebrais - AVC), e vários tipos de câncer. Por este motivo, requer atenção e cuidado [1].

Existem, nos dias de hoje, diversos tratamentos para a obesidade que variam muito em eficácia, custos, riscos e se são ou não invasivos. Inicialmente, a terapia indicada é dieta com restrição de calorias e mudanças no estilo de vida, buscando hábitos mais saudáveis e idealmente acompanhados por especialistas da área (nutricionistas, educadores físicos, psicólogos). Este é um tratamento não-invasivo, de baixo custo e com virtualmente nenhum risco associado. Entretanto, estudos mostram que menos de 1 a cada 20 pacientes com obesidade (IMC maior que 30) consegue perder grande quantidade de peso e manter este peso perdido ao longo dos anos desta forma [2].

No extremo oposto, um tratamento invasivo, mas muito eficaz, é a cirurgia bariátrica, dentre as quais as mais comuns são a Gastrectomia Vertical (ou Sleeve) e o Bypass Gástrico (ou cirurgia de Capella). Atualmente, a cirurgia bariátrica é indicada para pacientes que tenham obesidade moderada ou grave (IMC acima de 35) e que tenham tentado, sem sucesso, perder peso com dieta e mudanças de estilo de vida. Para esses pacientes, os benefícios da cirurgia são inquestionáveis. A perda de peso após a cirurgia varia de 20 a 40% do peso total (por exemplo, de 20 a 40kg para um paciente de 100kg) e também melhora diversas doenças associadas, como pressão alta, diabetes, colesterol e apneia do sono. Entretanto, existem riscos de complicações da cirurgia e, dependendo do tipo de procedimento realizado, é preciso que o paciente tome suplementos para a vida toda. Por isso, uma parcela significativa de pacientes com indicação de cirurgia recusa o tratamento [2,3].

Apesar do número de cirurgias bariátricas crescer ano a ano, o ritmo de crescimento da obesidade é maior do que o ritmo de crescimento da cirurgia. Por isso, uma parcela importante de pacientes com indicação de cirurgia e que aceitariam o procedimento não são operados por falta de oportunidade, fila de espera, desconhecimento, entre outros. Estima-se que menos de 1 a cada 50 pacientes com indicação de cirurgia é operado anualmente [1,2], resultando em um número enorme de pacientes carentes de tratamento.

Para esse grupo de indivíduos que ou não tem indicação de cirurgia bariátrica (IMC entre 30 e 35), ou que tem, mas recusam ou não tem acesso à cirurgia, existem alternativas com eficácia um pouco menor, mas menos invasivas e com menor riscos de complicações. Dentre esses, podemos destacar os tratamentos endoscópicos e o uso de medicações (ou farmacoterapia) [2].

Dentre as técnicas para perda de peso por endoscopia, a Gastroplastia Endoscópica (ou ESG, sigla em inglês para Endoscopic Sleeve Gastroplasty) tem ganhado bastante visibilidade no Brasil e em todo o mundo. A ESG consiste na realização de pontos no estômago por meio de um sistema por endoscopia chamado Apollo Overstitch ®, que faz com que o órgão fique com um formato tubular e com espaço reduzido. Assim, o paciente tem mais saciedade com uma quantidade menor de comida e fica saciado por mais tempo. Não há cortes na pele nem retirada de partes do estômago ou intestino, o que mantém a capacidade de o organismo absorver nutrientes e vitaminas. O procedimento leve em torno de duas horas e é realizado via ambulatorial, ou seja, sem necessidade de internação hospitalar. O paciente já pode ingerir líquidos poucas horas após a gastroplastia. As complicações graves são raras, ocorrendo em torno de 1 cada 100 procedimentos realizados [3-6].

A gastroplastia endoscópica é menos invasiva, porém, a perda de peso também é menor do que na cirurgia bariátrica. Estudos mostram que a perda média está em torno de 15 a 20% em dois anos após o procedimento (por exemplo, de 15kg a 20kg para um paciente como peso inicial de 100kg). Além disso, existem estudos mostrando que a ESG melhora também as doenças associadas à obesidade, como pressão alta, colesterol e diabetes [6-10].

Já a utilização de medicamentos para perda de peso, também chamada de farmacoterapia, é outra alternativa importante à cirurgia bariátrica. Medicações lançadas nos últimos anos aumentaram muito a eficácia da farmacoterapia na perda de peso. Dentre as medicações mais faladas e utilizadas atualmente, estão os chamados agonistas do receptor de GLP-1. Inicialmente utilizados para tratamento do diabetes, esses remédios foram rapidamente convertidos para tratamento da obesidade, pois se mostraram capazes de levar à grande perda de peso. Os mais conhecidos são a Liraglutida (Saxenda®) e a Semaglutida (Ozempic®) [11].

Além de atuarem na secreção de hormônios relacionado ao balanço energético, esses medicamentos também modulam a ingestão de calorias, a saciedade e o apetite. A Semaglutida (Ozempic®) tem ação prolongada, sendo aplicada com uma fina agulha, uma vez por semana. Existem muitos estudos comprovando sua eficácia na perda de peso. Um artigo recente mostrou uma perda de peso total de 16% no grupo Semaglutida contra 5% no grupo controle (que não recebeu a medicação). Há também evidências de que o medicamento melhora outras doenças associadas, incluindo a esteatohepatite não-alcoólica (ou gordura no fígado). Medicações ainda em fase de estudos têm apresentado resultados ainda mais surpreendentes, com perdas de peso que superam a marca dos 20% [12-15].

É interessante pensar que a farmacoterapia e as técnicas endoscópicas – a gastroplastia em especial, não se excluem, podendo ser associadas com o objetivo de melhorar ainda mais os resultados que cada uma dessas técnicas apresenta sozinha. Pequenos estudos com essa associação já demonstram resultados impressionantes, com perdas de peso passando de 25%. Esse valor é semelhante ao que certas técnicas de cirurgia bariátrica promovem, porém com um risco menor de complicações graves e sem efeitos colaterais permanentes [16].

A possibilidade de combinar medicações com a gastroplastia endoscópica deve ser discutida caso a caso com o médico especialista, pois o ajuste da dose deve ser personalizado. Além disso, como tanto a gastroplastia endoscópica quanto as medicações reduzem a velocidade com que o estômago esvazia a comida, é comum pacientes apresentarem náuseas e empachamento, que podem ser intensos quando as técnicas são associadas [4,11].

Outra questão que deve ser discutida com o médico especialista é o momento de introduzir a medicação. Existem duas formas básicas de associarmos medicação e a gastroplastia: a primeira é chamada pró-ativa e a segunda, reativa (ou resgate). A abordagem pró-ativa envolve prescrever a medicação para paciente que já estejam apresentando uma boa perda de peso com a gastroplastia e tem o objetivo de melhorar ainda mais os resultados. Dados mostram que essa abordagem pode ser capaz de aumentar a perda de peso além dos níveis de 25% discutidos anteriormente. Já a abordagem reativa, ou de resgate, envolve prescrever medicações apenas para pacientes que não estejam apresentando a perda de peso esperada após o procedimento. Estudos mostram que a abordagem de resgate permite fazer com o que paciente que inicialmente esteja com resultados ruins chegue à perda de peso média para o procedimento, que está em torno de 18% [16,17].

Independentemente da abordagem escolhida, a associação de farmacoterapia com a gastroplastia endoscópica tem um potencial enorme na promoção da saúde. Com o desenvolvimento de medicações ainda mais eficazes e o refinamento das técnicas endoscópicas, não seria ousado dizer que, em um futuro breve, essa associação poderia ocasionar perdas de peso superiores à 30%, o que se aproximaria muito da cirurgia bariátrica como conhecemos hoje.

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ENDO - 1982806 – AA – Saber da Saúde